Recentes avanços em pesquisas clínicas tem levado não somente ao compreendimento da genética e fisiopatogenia da doença, mas também a novos tratamentos. A degeneração macular tem como principal característica o acometimento da mácula, que é a região central localizada na porção posterior da retina. Na mácula existe grande concentração de fotoreceptores, cones, responsáveis pela visão de cores e detalhes.

Abaixo da camada de fotoreceptores da retina existe a de epitélio pigmentado e a de bruch. Com o envelhecimento, nos indivíduos predispostos, inicia-se deposição focal de debris polimórficos acelulares, drusas, entre as duas últimas camadas, que ao exame de fundo de olho apresentam o aspecto de lesões arredondas amareladas.

As drusas juntamente com resposta inflamatória e níveis elevados de citocinas angiogênicas, como “Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)” contribuem para o desenvolvimento da doença.

A degeneração macular é classificada em forma:

• Seca; e
• Úmida

Na seca, os achados principais são drusas bilaterais e ou atrofia.

Na forma úmida, foto abaixo, a principal característica é o aparecimento de neovascularização de coróide, que causa extravasamento de sangue, material lipoproteico e sendo assim, ocorre desorganização acentuada do tecido retiniano com consequente perda visual.

Quais os fatores de riscos para a Degeneração macular?

Existem vários fatores de riscos para o desenvolvimento e progressão da degeneração macular: hereditariedade, tabagismo, raça branca e idade avançada.

A prevalência de degeneração macular aumenta de 8% entre pessoas com 43 a 54 anos para 30% entre idosos acima de 70 anos de idade.Outros fatores de riscos a serem considerados são obesidade, hipertensão, ingestão elevada de gordura vegetal, ou ingestão ou concentrações plasmáticas reduzidas de antioxidantes e zinco. No estágio precoce da DMRI, o paciente pode ser assintomático ou apresentar somente redução visual leve.

Contudo, com o avançar da moléstia, o indivíduo apresenta visão embaçada, perda de contraste e campo visual, escotomas e dificuldade de adaptação ao escuro. Entretanto, quando há o desenvolvimento de neovascularização de coróide, o paciente apresentará perda visual grave dentro de semana ou meses.

Embora a forma úmida da degeneração macular representa somente 10 a 15% da prevalença, ela é responsável por mais que 80% dos casos de perda visual grave ou cegueira legal.

O diagnóstico clínico é realizado com mapeamento de retina, através do qual se detecta a presença de drusas no fundo de olho, principalmente na região macular por especialista em retina. Uma vez detectada a presença de lesões, o indivíduo deve ser acompanhado pelo oftalmologista através de realização de exames seriados, visto que é uma doença progressiva. Os exames complementares que poderão ser solicitados são: a angiofluoresceinografia, angiografia com indocianina verde e tomografia de coerência óptica, que tem importância fundamental no diagnóstico, classificação, tratamento e prognóstico da doença. Abaixo, uma foto e o video do exame de tomografia de coerência óptica em uma paciente com degeneração macular relacionada a idade forma seca demonstrando as drusas.

Mas é quando o paciente tem a forma úmida que o OCT ganha grande importância, pois ajuda no diagnóstico e avaliação do tratamento do paciente. O vídeo abaixo mostra o OCT da forma úmida da degeneração macular.

Existem diversos tipos de tratamento para a degeneração macular, explica o Prof. Dr. Rony especialista da USP.

• Dieta e hábitos

Inicialmente as primeiras medidas seria o controle de alguns fatores de risco. Dada a forte associação da moléstia com o tabagismo, todos os fumante devem ser aconselhados a pararem imediatamente com o hábito.

Os pacientes devem diminuir a ingestão de gordura, manter peso e pressão arterial saudáveis e aumentar ingestão de alimentos antioxidantes como vegetais de folha verde, peixes.

Há muito tempo existe a hipótese de que os antioxidantes limitam o dano causado pelo “stress” oxidativo na mácula.

No estudo multicêntrico “Age-Related Eye Disease Study (AREDS)” o uso diário de dieta suplementar de antioxidantes (PreserVision, Bausch & Lomb) que consiste de vitamina C (500 mg), vitamina E (400 UI), beta caroteno (15 mg), óxido de zinco (80 mg), óxido de cobre (2 mg), quando comparado ao placebo, reduziu em 25% a frequência de progressão da DMRI de intermediária para avançada em um período de 5 anos e resultou em 19% de redução no risco de perda visual moderada.

Contudo, há de se ressaltar que nem todos os pacientes com DMRI apresentam necessidade deste tratamento, sendo sobretudo uma indicação do médico oftalmologista.

• Laser

A fotocoagulação com laser de argônio já foi a mais usada no início da terapia de degeneração macular, quando não se tinha outras opções terapêuticas, contudo, atualmente, esta só é utilizada para neovascularização de coróide localizada 200 µm do centro da mácula, porque a aplicação causa cicatriz que pode estar associada a perda visual permanente.

Outra forma de tratamento para a degeneração macular é a terapia fotodinâmica na qual um corante fotossensível é injetado intravenosamente, concentra-se em neovasos que ao ser ativado por laser causa trombose da neovascularização de coróide. Entretanto, o uso como monoterapia é menos benéfico do que associado.

• Injeção dentro do olho

Nos últimos anos, a prática de injeção de medicação intravítrea, dentro do olho, no tratamento de doenças intraoculares, tornou-se relativamente comum no meio oftalmológico e para a DMRI as medicações mais utilizadas atualmente são corticóides como o acetonido de triancionolona e antiangiogênicos como o:

• Bevacizumab (AVASTIN®);
• Ranibizumab (LUCENTIS®); e o
• Eylea.

A terapia antiangiogênca intravítrea é a mais indicada para o tratamento de degeneração macular complicada com neovascularização de coróide de localização macular central.

A terapia intravítrea ou intraocular restringe o tratamento ao olho, evitando administração sistêmica e prováveis efeitos colaterais.

Abaixo o vídeo, uma animação, falando um pouco mais da injeção intraocular

Pacientes com perda visual grave que já apresentam sequelas cicatriciais irreversíveis da moléstia, beneficiam-se de auxílios de visão subnormal, como as lupas e telelupas, além de vídeos eletrônicos magnificadores, e reabilitação visual que ajudam a melhorar muito a qualidade de vida no dia-a-dia dos pacientes acometidos.

Atualmente, existem muitas perspectivas em relação às pesquisas de novos tratamentos que estão sendo estudados por vários “Clinical Trials” em andamento, tanto para DMRI forma seca como para a úmida. Entre eles temos a utilização de suplementos alimentares, combinação de opções terapêuticas como terapia fotodinâmica associada a injeção intravítrea de acetonido de triancinolona ou antiangiogênicos, que parece mostrar melhores resultados do que somente a monoterapia. A terapia genética também está conquistando seu espaço já com ensaios clínicos em andamento como a injeção intravítrea de bevasiranib. Avanços têm sido feitos em relação a implante intraocular de aparelhos, os chamados “chips” de retina, além de lentes especiais, ambos podendo beneficiar pacientes sem resposta ao tratamento com terapia genética ou farmacológica.

Concluindo, a DMRI é uma doença global sem cura efetiva que causa cegueira e está ficando cada vez mais prevalente em nosso meio com o envelhecimento da população mundial. Novos tratamentos trazem grandes expectativas de restaurar de forma parcial a visão dos pacientes acometidos com DMRI com neovascularização de coróide, forma úmida. Nas próximas décadas, temos a esperança de que avanços em estudos clínicos podem ajudar a recuperar a visão em pacientes gravemente acometidos pela doença e também prevenir o desenvolvimento naqueles com fatores de risco.

• Estudos publicados pelo Prof. Dr. Rony C. Preti na doença degeneração macular relacionada a idade

OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY ANALYSIS OF OUTER RETINAL TUBULATIONS: Sequential Evolution and Pathophysiological Insights. Rony Carlos Preti, Govetto A, Filho RGA, Cabral Zacharias L, Gianotti Pimentel S, Takahashi WY, Monteiro MLR, Hubschman JP, Sarraf D. Retina. 2017 Aug 23. doi: 10.1097/IAE.0000000000001810. 

A New Method of Subretinal Injection of Tissue Plasminogen Activator and Air in Patients With Submacular Hemorrhage. Novelli FJD, Rony Carlos Preti, Monteiro MLR, Nóbrega MJ, Takahashi WY. Retina. 2017 Aug;37(8):1607-1611. doi: 10.1097/IAE.0000000000001491.

Prevalence of outer retinal tubulation in eyes with choroidal neovascularization. Giachetti Filho RG, Zacharias LC, Monteiro MLR, Rony Carlos Preti, Pimentel SG. Int J Retina Vitreous. 2016 Mar 1;2:6. doi: 10.1186/s40942-016-0029-8. eCollection 2016.

Fonte: Prof. Dr. Rony Carlos Preti